MELT-Japan 参加申し込み書

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本研究に参加ご希望の施設は、貴施設における研究責任者に関して以下の項目について、ご記入ください。
必須(漢字)     
姓よみ必須(全角ひらがな)
必須(漢字)     
名よみ必須(全角ひらがな)
所属施設必須(○大学、○病院等)
所属科必須(○○科)
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
電子メール必須
UMIN IDお持ちの場合(xxxx@umin.ac.jpのxxxx)

本研究の内容を十分理解した上で、決められたプロトコールを遵守し本研究に参加することに

同意する      同意しない

さらに以下の質問にご回答ください。

1. CTの機種について

貴施設で超急性期脳梗塞患者の救急医療体制で使用可能なCTの条件についてお答えください。

1)機種名は?

2)撮像条件について

スキャン方式  
スライス厚 mm
管電圧 kV
管電流 mA
回転速度 deg/sec
再構成関数

3)以下の項目の性能管理をどのくらいの頻度で行っていますか?

Air calibration
Water calibration
ノイズ計測

4)この参加申込み書とは別に、CTのサンプル画像(ハードコピー)1枚を研究本部宛にご郵送ください。

岩手医科大学 脳神経外科学講座内 
MELT-Japan 研究班本部 

〒020-8505 岩手県盛岡市内丸19−1
TEL 019-651-5110 (内線6609)
FAX 019-625-8799

(表書きにMELT登録画像在中、二つ折り厳禁と御朱書下さい。)


2.MRI(DWI)の機種について

1) どの程度使用可能か

24時間体制で使用可能 
限られた時間のみ使用可能
稼動していない

貴施設においてMRIが稼動している場合、以下の質問にお答えください。

2)超伝導かどうか?

超伝導       常伝導

3)何テスラーですか?

1.5   1.0   0.5

4)機種名は?

5)導入年度は?

西暦

 

3.tPA静注法の治験と競合した場合に

本研究のみを行う 
本研究を優先して行う 
症例によって選択する
tPA静注法を優先して行う 
tPA静注法のみを行う 
tPA静注法の治験には参加していない


4.急性期局所線溶療法の際に脳血流評価を行っていますか?

SPECTを行っている
Dynamic CTを行っている 
Xe−CTを行っている
PWIを行っている 
特に行ってない 

5.本研究で実際に局所線溶療法を行うのは

  本研究に登録した、本療法を術者として経験した医師のみが行う
  登録した医師以外で、本療法を術者として経験した医師が行うこともある
  登録した医師以外で、本療法の術者としてではないが助手として経験した医師が行うこともある
  登録した医師以外で、本療法の経験のない医師が行うこともある


6.インターネット環境について

本研究のPre-registration及びRegistrationで、インターネットでアクセスして頂いて、局所線溶療法を行うかどうかを決められることになりますが、

  24時間インターネットでアクセス可能である(常時接続かどうかは問わない)
  限られた時間のみアクセス可能である 
  インターネットでのアクセスは難しい

7.倫理委員会について

1)貴施設に、臨床試験に関わる倫理委員会が組織されていますか?

組織されている   組織されていない

2)倫理委員会が組織されている場合、本研究が貴施設の倫理委員会で承認されるのは、いつ頃になると思いますか?

  すぐに承認されると思う
  1-2ヶ月の内には承認されると思う 
  承認されるまでには数ヶ月必要と思う

8.何かコメントがありでしたらお書きください。

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